“Review Utilisasi”

BAB I

PENDAHULUAN

1.1       LATAR BELAKANG

Situasi kesehatan global saat ini menimbulkan pertanyaan yang mendesak dan penting berkaitan dengan keadilan.  Di beberapa negara ada harapan untuk terus hidup lebih lama dan lebih nyaman? sementara banyak yang mempunyai keputusasaan atas kegagalan untuk mengendalikan penyakit meskipun ada sarana  untuk melakukannya hal ini menyebabkan perlunya bekerja sama dengan negara negara tersebut terutama mereka yang paling membutuhkan? tidak hanya untuk menghadapi krisis kesehatan tetapi untuk membangun sistem kesehatan yang  berkelanjutan dan adil  

 Kemajuan ilmu dan teknologi kedokteran dan keperawatan serta penanganan pasien, di satu sisi memberikan harapan yang tinggi akan kualitas pelayanaan pasien. Tetapi di sisi lain, ada efek negatifnya yaitu adanya kecendrungan untuk mendorong terjadinya pelayanaan kesehatan yang tidak sesuai misalnya terjadi pelayanaan yang  berlebihan yang sering di sebut juga dengan overutilisasi. Di samping itu di sebut underutilisasi dan tindakan atau intervensi yang tidak sesuai (inappropriate) dalam hal perawatan dan pengobatan karena faktor sistem pembiayaan kesehatan yang tidak cukup memberikan insentif finansial kepada PPK.

Adanya jaminan pelayanaan kesehatan pada sistem asuransi kesehatan juga mempunyai kecendrungan terjadi peningkatan utilisasi pelayanan kesehatan oleh peserta atau tertanggung. Hal ini di pengaruhi oleh karena peserta asuransi kesehatan mempunyai kemudahan akses untuk mendapatkan pelayanan kesehatan yang telah menjadi hak mereka. Meningkatnya utilisasi juga di sebabkan perilaku PPK yang menggunakan peluang untuk mendapatkan keuntungan financial dengan memberikan pelayanan kesehatan yang berlebihan, dengan harapan mendapatkan reimbursement.

Pada kondisi inilah review utilisasi mempunyai peran penting untuk mengendalikan pelayanan kesehatan yang pas untuk kebutuhan medis tertanggung. Review utilisasi  merupakan komponen kritis yang di kembangkan oleh organisasi managed care dengan tujuan mengontrol pelayanan dan biaya kesehatan. Tujuan dasar dari program managed care dalam hal review utilisasi adalah memastikan akses pelayanan dan kualitas yang baik serta dapat menurunkan biaya pelayanan kesehatan.

1.2       RUMUSAN MASALAH

1.2.1        Pengertian  Trend Loss Ratio

1.2.2        Pengertian Demand Management

1.2.3        Pengertian Review Utilisasi

1.3       TUJUAN PENULISAN

1.3.1        Untuk Mengetahui Pengertian  Trend Loss Ratio

1.3.2        Untuk Mengetahui Pengertian Demand Management

1.3.3        Untuk Mengetahui Pengertian Review Utilisasi

BAB II

KAJIAN TEORI

Review utilisasi merupakan upaya-upaya yang dilakukan untuk memantau dan  mengendalikan utilisasi pelayanan kesehatan oleh peserta PPK. Review utilisasi ini  merupakan program yang dirancang untuk mengurangi pelayanan-pelayanan yang secara  medis tidak diperlukan. Parameternya adalah apakah pelayanan yang diberikan diperlukan

secara medis dan sesuai dengan tingkat kebutuhan peserta

2.1       TREND LOSS RATIO

Angka loss ratio merupakan indikator ya ng mampu mencermikan berapa bebas beban keuangan yang di tanggung oleh perusahaan asuransi/managed care dalam rangka membiayai pelayanan kesehatan yang di tanggung (klaim biaya kesehatan)

Angka loss ratio ini di peroleh dengan  membandingkan antara pengeluaran biaya pelayanan (biaya klaim) dengan jumlah premi yang di terima. Angka ini di nyatakan dalam bentuk presentase.  Semakin tinggi angka presentase lost ratio, maka semakin banyak banyak biaya yang di keluarkan oleh perusahaan untuk membiayai pelayanaan kesehatan anggotanya atau semakin sedikit presentase keuntungan yang di peroleh.

Kenaikan biaya medis yang di tanggung oleh bapel JPK antara lain di sebab oleh faktor- faktor berikut:

1.      Kenaikan jumlah peserta Bapel

2.      Adanya kenaikan tarif pelayanan kesehatan

3.      Peningkatan biaya obat yang sangat tingii

4.      Dimasa mendatang, kenaikan biaya pelayanan kesehatan di rumah sakitr cendrung meningkat seiring dengan adanya pemberian status swadana BUMD dan perjan pada rumah sakit pemerintah

5.      Semakin meningkatnya penyakit kronis yang di derita oleh peserta Bapel. Contoh: semakin banyaknya peserta yang berumur tua yang mengakibatkan semakin meningkatnya penyakit-penyakit degeneratif

6.      Terjadinya perubahan pola gaya hidup yang merugikan kesehatan seperti pola konsumsi makanan yang mengandung lemak, merokok dan lain-lain

7.      Semakin tersebarnya sarana dan prasarana di seluruh wilayah indonesia, baik sumber daya manusia maupun fasilitas kesehatan yang di kontrak oleh Bapel. Hal ini berakibat semakin mudahnya akses pelayanan kesehatan, semakin tinggi utilisasi dan semakin tinggi cost yang di keluarkan

8.       Semakin banyak peserta yang sadar akan haknya untuk memperoleh pelayanan kesehatan

Oleh karena itu review utilisasi menjadi sangat penting untuk melihat kecendrungan pola pengguna pelayanan pola pembiayaan kesehatan di masa depan. Utilisasi pelayanan kesehatan terhadap peserta harus pas dengan kebutuhan medis peserta. Artinya tidak berlebihan atau kekurangan.

2.2       DEMAND MANAGEMENT

Demand management adalah suatu hal yang dapat dilakukan untuk mengontrol biaya pelayanan kesehatan adalah dengan melakukan pengelolaan terhadap permintaan pelayanan kesehatan yang tinggi. Salah satu instrumen manajemen dari managed care utnuk mengontrol utilisasi adalahdemand management. Disini, asuradur berusaha untuk mengontrol dari sisi permintaan pelayanan dari peserta dengan cara sebagai berikut:

1.      NURSE ADVICE LINE

Memungkinkan peserta memperoleh saran-saran ataupun informasi yang berhubungan dengan kondisi medis, kebutuhan akan pelayanan medis, promosi kesehatan dan tindakan pencegahan yang dapat dilakukan oleh peserta.

Nurse advice line berfungsi untuk membantu peserta yang membutuhkan saran. Pelayanan dilakukan oleh perawat profesional atau dokter yang dapat memberikan saran-saran sesuai dengan kebutuhan peserta. Bentuk pelayanan ini di kembangkan sedemikian rupa sehingga peserta dapat menentukan pelayanan keehatan yang di butuhkan dengan  bijaksana. Tentunya tujuan asuradur untuk mengontrol utilisasi pelayanan kesehatan yang tidak diperlukan dapat di cegah.

2.      SELF CARE AND MEDICAL CONSUMERISM PROGRAMS

Program ini bertujuan untuk menyediakan informasi yang memungkinkan peserta untuk melakukan perawatan sendiri atau melakukan penilaian terhadap status kesehatannya dan menetukan jenis pelayanan kesehatan yang di butuhkan.

Dengan menganjurkan self-care (pengobatan sendiri), di harapkan akan  terjadi penghematan pembiayaan untuk pelayanan kesehatan. Peserta tidak perlu kedokter yang harus di bayar oleh perusahaan asuransi.

Untuk tujuan itu, program menyediakan informasi yang lengkap tentang pelayanan kesehatan yang dapat di gunakan oleh peserta. Apabila peserta ingin mencari informasi pelayanan yang profesional, maka peserta dapat dengan mudah mendapatkannya melalui brosur dan telpon. Selanjutnya peserta harus mampu memutuskan pelayanan seperti apa yang pas  dengan kebutuhannya dan tersedia pada jaringan pelayanan kesehatan.

Dengan demikian pelayanan tersebut tepat guna. Artinya, pelayanan tersebut efisien dan efektif. Oleh sebab itu perusahaan asuransi di Amerika Serikat organisasi managed care membuat leaflet atau booklet yang berisi informasi yang menjelaskan bahwa, kalau peserta sakit kemana dia harus pergi dan apa yang harus mereka lakukan.

3.      SHARED DECISION-MAKING PROGRAMS

Program ini menekankan partisipasi dalam melakukan pemilihan suatu program yang membantu peserta untuk menentukan perawatan yang mereka butuhkan. Shared decision making programs menyediakan informasi yang lebih rinci, sehingga mereka mempunyai pemahaman tentang penyakit, tindakan medis dan berbagai alternatif pengobatan.

Bentuk pelayanan ini juga menyediakan informasi yang lengkap dan rinci berkaitan dengan prosedur pelayana kesehatan. Oleh karena itu, peserta akan mengerti dengan jelas tentang penyakitnya karena dia mendapatkan infromasi yang benar. Peserta juga di berikan alternatif terapi yang mungkin di gunakan sehingga dia bisa memilih pelayanan yang biayanya murah dan tidak langsung menggunakan pelayanan yang biayanya mahal.

4.      MEDICAL INFORMATICS

Bentuk pelayanan ini canggih, yaitu dengan menggunakan teknologi informasi manajemen pemberian pelayanan kesehatan( helath care delivery). Salah satu bentuk realisasinya adalah dengan mengembangkan situs internet/on-line care services. Peserta dapat mengakses internet untuk mendapatkan informasi tentang  penyakit dan terapi pelayanan kesehatanyang tersedia.

5.      PREVENTIEVE SERVICES AND HEALTH RISK APPRAISAL

Pada HMOs atau JPKM, ada penekanan pelayanan preventife, misalnya dengan melakukan imunisasi deteksi dini dan rountine physical axamination. Misalnya dilakukan imunsasi (preventife) untuk mencegah Penyakit akibat virus seperti cacar. Bisa juga pelayanan seperti  mammografi, pap smear, physical examination, health assesment dan konseling( misalnya berhenti merokok dan alkohol). Melalui pemberian pelayanan seperti itu peserta dapat di cegah dari penyakit-penyakit yang sebenarnya tidak perlu terjadi. Di indonesia suatu program yang perlu di kembangkan adalah program kebugaran tubuh peserta, seperti olahraga pernafasan. Program ini memberikan insentif  kepada peserta yang mengikuti pelatihan kebugaran tubuh denagn membiayai pelatih, alat audio dan video. Filosofi dari program ini adalah: peserta yang sehat, membuat perusahaan sehat.

2.3       REVIEW UTILISASI

Review utilisasi di maksudkan sebagai upaya untuk meminimalisasi “unnecessary servives”untuk menjamin mutu pelayanan dan pengendalian biaya. Instrumen yang dapat di gunakan untuk melakukan kontrol terhadap utilisasi pelayanan adalah review utilisasi, yang di artikan sebagai upaya-upaya yang di lakukan untuk memantau dan mengendalikan utilisasi pelayanan kesehatan oleh peserta di PPK. review utilisasi merupakan program yang di rancang untuk mengurangi pelayanan-pelayanan yang secara medis tidak  diperlukan. Parameternya adalah apakah pelayanan yang di berikan diperlukan secara medis dan sesuai dengan tingkat kebutuhan peserta.

Berdasarkan waktunya review utilisasi dapat di kelompokan menjadi:

1.      PROSPECTIVE REVIEW

Kajian ini di desain untuk menentukan kebutuhan pelayanan kesehatan yang di lakukan sebelum pelayanan tersebut di berikan kepada peserta, yang di utamakan untuk pengelolaan penggunaan pelayanan rumah sakit.

a.    Case management

Merupakan suatu pendekatan terencana untuk memberikan pelayana atau pengobatan kepada tertanggung yang mengalami masalah kesehatan yang serius. Pendekatan ini bermaksud untuk mengatur biaya dan promosi kearah interview yang lebih efektif untuk memenuhi kebutuhan peserta.

Atau case management dapat di artikan sebagaim suatu kolaborasi proses penilaian, perencanaan, pengkoordinasian, monitooring dan evaluasi terhadap kebutuhan pelayanan kesehatan individu tertentu. Terutama pada kasus-kasus penyakit yang serius.

b.    Predmission certification

Merupakan  suatu surat yang di keluarkan oelh perusahaan asuransi, yang menyatakan bahwa seorang peserta di perbolehkan untuk di rawat  dengan tindakan perawatan, kelas perawatan serta waktu yang sesuai dengan penyakit dan perjajian di dalam polis.

c.     Outpatient precertification

Suatu sertifikasi pengesahan terhadap jenis pemeriksaan atau penentuan diagnosa, jenis tindakan serta alat kesehatan yang di perlukan untuk tertanggung.

d.    Referral authorization

Adalah suatu cara untuk memastikan bahwa kebutuhan rujukan ke pelayanan specialis benar-benar di butuhkan. Biasanya managed care otoritas ini di berikan kepada dokter keluarga.

e.     Second opinion

Merupakan pendapat dari dokter ahli lain untuk meyakinkan atau mendukung bahwa tindakan dan perawatan yang di rekomendasikan tersebut memang perlu dilakukan. Opini kedua juga sering di butuhkan dalama surgical review, karena tindakan operasi membutuhkan biaya yang cukup mahal.

2.      CONCURRENT REVIEW

Konsep Concurrent Review meliputi apakan pengobatan dan perawatan rawat inap perlu di lanjutkan karena dengan Concurrent Review dapat meringankan lama hari rawat, maka hal ini akan berpotensi untuk mengurangi biaya-biaya.

a.    Miximum leght of stay (MaxLOS)

Pendekatan yang biasa di lakukan  dalam mereview utilisasi rumah sakit adalah dengan  penetapan pembatasan lama hari rawat inap.

b.    Discharge Palnning

Rencana perawatan lanjutan setelah keluar dari rumah sakit.

c.     Continued Stay Review

Adalah suatu review medis yang di lakukan off-site selama si tertanggung di rawat di rumah sakit. Hubungan ini di lakukan melalui via telepon bertujuan untuk mengetahui kondisi pasien sampai pasien boleh keluar.  Berdasarkan kriteria medis yang telah di tetapkan dan lama hari rawat yang berlaku, reviewer menentukan kebutuhan medis dan ketetapan pengobatan serta lama hari rawat. Manfaat Continued Stay Review Adalah untuk menjamin bahwa hanya pasien yang secara medis membutuhkan perawatan yang di benarkan untuk tetap mendapatkan layanan rawat inap dan paket pengobatan yang di lakukan sesuai dengan diagnosa.

3.      RETROSPECTIVE REVIEW

Kajian utilisasi dilakukan setelah pelayanan di berikan kepada peserta. Umumnya ini dilakukan dengan claims review dan pattern review.

Claims review merupakan kajian terhadap klaim apakah klaim telah sesuai dengan perjanjian yang telah di sepekati atau belum.

Pattern review adalah melakukan kajian terhadap pola utilisasi pelayanan kesehatan sehingga akan di peroleh gambaran:

a.       Pola utilisasi kesehatan oleh peserta

b.      Pola pemberian pelayanan kesehatan oleh provider pelayanan kesehatan

c.       Pembiayaan pelayanan kesehatan pada masing-masing unit provider pelayanan kesehatan

Selain yang di atas klaim juga dapat di lakukan terhadap utilisasi rawat jalan secara prospektife terhadap pelayanan yang mahal dan prosedur operasi yang berfrekuensi tinggi, masyarakat pasien atau dokternya dapat menghubungi administrator sebelum pelayanan di berikan.

4.      REVIEW UTILISASI DOKTER SPESIALIS

Biaya dokter spesialis sangatlah mahal. Di indonesia biaya dokter spesialis dapat 2 sampai 4 kali lebih besar dari biaya dokter umum. Di samping itu biaya rujukan ke dokter spesialis juga di ikuti oleh biaya untuk jasa, pemeriksaan penunjang dan prosedur yang di berikan. Keadaan seperti dapat merugikan asuradur. Oleh karena itulah pada manged care, utilisasi dokter spesialis menjadi sangat penting untuk di kontrol agar biaya pelayanan kesehatan dapat di kelola dengan baik.

a.      Defenisi

Defenisi rujukan adalah pelayanan atau jasa dokter spesialis atau konsultan lain yang bukan pelayanan kesehatan primer. Pada prakteknya adalah jasa pelayanan kesehatan yang di berikan oleh dokter spesialis berdasarkan rujuakan oleh dokter  keluarga. Di indonesia pelayanan dokter keluarga di lakukan oleh dokter umum yang bekerjasama dengan asuradur. Sedangkan kalau di amerika serikat, pelayanan kesehatan primer adalah jasa yang di berikan oleh  dokter ahli penyakit dalam, dokter ahli anak, dokter ahli kebidanana, dan dokter ahli keluarga. Di sini nampak perbedaan pelaksanaan antara negara maju dengean negara berkembang.

b.      Seleksi dokter spesialis

Pada bisnis asuransi kita akan lebih memilih dokter spesialis yang mempunyai tract record praktek yang lebih efisien dan efektif.

Jaminan pelayanan rujukaqn dapat efisien melalui sistem otoritas, dimana peserta akan mendapatkan pelayanan setelah ada surat rujukan dari dokter keluarga. Hal ini di maksudkan untuk nmengontrol biaya rujukan dengan cara menurunkan utilisasi pelayanan dokter spesialis dan mengelola pelayanan spesialis agar pas dengan kebutuhan pasien.

c.       Metode kontrol utilisasi dokter spesialis

Yang pertama otoritas rujukan tunggal, sistem ini hanya mengizinkan sekali kunjungan untuk dokter spesialis. Artinya surat rujukan untuk satu kali kunjungan, pada prakteknya metode ini sangat sulit untuk di lalukan karena menimbulkan ketidak puasan yang tinggi pada peserta. Lalu metode ini di koreksi menjadi  rujukan hanya satu ke dokter ahli dengan multipel kunjungan. Contohnya PT Askes dengan paket suka rela memberikan izin untuk menggunakan rujukan ke satu dokter ahli, setiap rujukan untuk 1 bulan. Bila di butuhkan jasa dokter spesialis lebih dari 1 bulan maka harus mendapatkan otoritas baru dari dokter keluarga. Untuk penyakit kronis dokter keluarga dapat mengeluarkan rujukan ke satu dokter spesialis selama 3 bulan. Seandainya peserta membutuhkan keahlian dokter spesialis lain maka di perlukan surat otoritas khusus dari dokter keluarga.  Informasi metode ini harus di sampaikan secara terperinci kepada anggota peserta.

Kedua, larang rujukan dan otoritas sekunder. Penggunaan alat canggih dan mahal seperti CT Scan hanya di rujuk ke RS yang efisien. Hindari dokter yang juga menjual jasa alat canggih, baiasanya ada kecendrungan dokter untuk menggunakan alat tersebut secara berlebihan.

Ketiga, Kaji alasan rujukan. Pada sistem yang sangat ketat, pengkajian dilaksanakan sebelum tindakan rujukan dilakukan. Dengan kata lain rujukan dokter keluarga hanya dapat dilakukan setelah mendapat persetujuan dari direktur medis perusahaan. Sistem ini banyak mendapat keluhan baik dari peserta maupun dokter keluarga sehingga mulai di tinggalkan hanya di gunakan pada managed care losed panel.

Yang lebih dapat di terima adalah pengkajian setelah rujukan di lakukan (retrospektif review) pada sistem ini di rektur medis mangkaji dokumen rujukan yang dapat dilakukan secara total, sebagian maupun secara acak sesuai dengan kebutuhan dan jumlah rujukan. Tujuan dari metode ini adalah merubah perilaku dokter keluarga untuk lebih teliti melayani dan mengobati peserta dan mencegah rujukan yang sebenarnya tidak di perlukan oleh pasien.

5.      REVIEW UTILISASI OBAT

Adalah evaluasi penggunaan obat dengan cara review peresepan dokter, pemberian obat oleh apotek dan penggunaan obat oleh pasien. Resep dokter yang perlu di review misalnya: jumlah resep, jumlah R/ dalam satu resep dan jumlah obat pada setiap lembar resep. Pemberian obat oleh apotek perlu di perhatikan karena ada cendrungan jumlah obat yang di kurangi oleh apotek. Dan kesesuain obat yang di berikan jangan sampai di tukar obat paten dengan obat generik.

a.      Langkah- langkah review utilisasi obat:

1.      Penyusunan pedoman dan kriteria untuk mengidentifikasi pengguna obat yang sesuai dengan kebutuhan medis peserta melalui Daftar Obat Esensial Nasional (DOEN) dan daftar Plafon Harga Obat (DPOH)

2.      Melaksanakan pengumpulan data tentang penggunaan obat

3.      Membandingkan  hasil penggumpulan data dengan kriteria yang di tetapkan

4.      Mempersiapkan upaya intervensi terhadap dokter, apotek dan pasien

5.      Menilai dan mangukur hasil intervensi

b.    Prospective Review Utilisasi Obat

1.      Dokter atau PPK melakukan kajian terhadap pedoman tentang penggunaan obat yang rational appropriate.

2.      Peresepan obat dilakukan sesuai dengan pedoman yang telah di sepakati

3.      Melalui teknologi sistem informasi elektronik yang telah di kembangkan, maka pengobatan di luar pedoman tersebut akan di tolak

4.      Penetapan Formularium dan DPOH

c.     Concurrent Review utilisasi Obat

Yaitu kajian obat yang dilakukan ketika peserta mendapatkan pengobatan baik rawat jalan maupun rawat inap. Konsep ini melihat apakah pengobatan yang di lakukan telah sesuai dengan pedoman yang telah di sepakati lalu memantau dampakatau raksi penggunaan obat selama pasien menggunakan jenis obat tertentu.

d.    Retrospective Review utilisasi Obat

Kajian utilisasi ini dilakuka setelah pemberian obat di berikan kepada pasien. Retrospective Review biasanya dilakukan dengan melihat pola peresepan yang dilakukan oleh PPK. Selanjutnya melihat pola pemberian obat oleh apotik dan mereview pola penggunaan obat oleh pasien.

Pattern review penggunaan obat merupakan fokus dari kajian utilisasi obat yang biasa di lakukan oleh Perusahaan asuransi kesehatan, sehingga akan di peroleh gambaran tentang:

1.      Pola peresepan dokter atau PPK yang perlu di perhatikan sebagai berikut:

·         Kesesuaian dengan formularium

·         Peresepan obat generik

·         Lama peresepan

·         Dosis obat

2.      Pola penberian obat olah apotik

Menilai kepatuhan setiap apotek terhadap kerjasama yang telah di sepakati dengan asuradur

3.      Pola penggunaan obat oleh pasien

§  Dilakukan review secara periodik untuk setiap periode tertentu biasanya 6 bulan sekali

§  Menilai adanya overuse  atau underuse atau misuse atau abuse dari penggunaan obat oleh pasien

BAB III

PENUTUP

3.1                 KESIMPULAN

Adanya jaminan pelayanaan kesehatan pada sistem asuransi kesehatan juga mempunyai kecendrungan terjadi peningkatan utilisasi pelayanan kesehatan oleh peserta atau tertanggung. Hal ini di pengaruhi oleh karena peserta asuransi kesehatan mempunyai kemudahan akses untuk mendapatkan pelayanan kesehatan yang telah menjadi hak mereka. Meningkatnya utilisasi juga di sebabkan perilaku PPK yang menggunakan peluang untuk mendapatkan keuntungan financial dengan memberikan pelayanan kesehatan yang berlebihan, dengan harapan mendapatkan reimbursement. Review utilisasi merupakan upaya-upaya yang dilakukan untuk memantau dan  mengendalikan utilisasi pelayanan kesehatan oleh peserta PPK. Review utilisasi ini  merupakan program yang dirancang untuk mengurangi pelayanan-pelayanan yang secara  medis tidak diperlukan. Parameternya adalah apakah pelayanan yang diberikan diperlukan  secara medis dan sesuai dengan tingkat kebutuhan peserta

3.2                 SARAN

Semoga dengan adanya makalah mengenai Review Utilisasi ini dapat menambah wawasan kita terutama dalam pengelolaan pembiayaan pelayanan kesehatan agar kecurangan-kecurangan yang mungkin saja dapat terjadi pada elemen manapun seperti pada asuradur, peserta maupun Bapel  dapat di hindari dan tujuan dari pembangunan kesehatan dapat tercapai yaitu terjadinya peningkatan status derajat kesehatan di Indonesia.

DAFTAR PUSTAKA

Ilyas,Yaslis.2003.Mengenal Asuransi Kesehatan.Depok;Fakultas Kesehatan Masyarakat UI

http://journal. Analisis Utilisasi (Lama Hari Rawat) Rawat Inap Tingkat Lanjutan pada Peserta JKN di Kabupaten Bogor Periode Desember 2014-Februari 2015 (Studi Kasus Prosedur dan Non Prosedur Berbiaya Tertinggi) www.ejournals.  Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia..ac.id.(diakses pada tanggal 24 September 2016 pukul 05.00 wib)